mutuel

 

La loi relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 généralise la couverture complémentaire santé à compter du 1er janvier 2016.

En effet, l’article 1 de cette loi prévoit la généralisation de la complémentaire santé, pour tous les salariés du secteur privé, quelle que soit l’activité et la taille de l’entreprise.

A partir du 1er janvier 2016, tous les salariés devront donc bénéficier d’une couverture santé minimale obligatoire.

Au-delà de cette date, une entreprise ne proposant pas de mutuelle collective à ses salariés sera en infraction et risque des poursuites judiciaires.

Sanctions en cas de non-conformité

À défaut de mise en conformité par l’entreprise et dans l’hypothèse où un litige intervient avec le salarié, celui-ci pourra obtenir le paiement des remboursements qui l’auraient dû percevoir si la mutuelle avait été en place.

CAS DE L’ENTREPRISE DÉJÀ COUVERTE PAR UNE MUTUELLE OBLIGATOIRE

Une entreprise disposant déjà d’une mutuelle obligatoire, que ce soit via la convention collective, un accord de branche, ou via une mise en place unilatérale, remplit déjà ses obligations en la matière.

 

Elle devra juste s’assurer que le contrat en place offre aux salariés au minimum les garanties prévues par le décret, détaillées ci-dessous : à défaut, elle devra changer son contrat sous réserve de respecter un préavis de deux mois ou plus (se référer pour cela au contrat d’engagement initial).

L’obligation de couvrir les salariés ne concerne pas leurs ayants droits. Cependant, l’employeur peut s’il le souhaite décider de mettre en place un contrat de mutuelle prévoyant l’affiliation facultative ou obligatoire des ayants droits.

Dans l’hypothèse d’un accord de branche qui a pu aboutir à la négociation de dispositions plus favorables que le socle légal, il conviendra d’ajuster le contrat initial au regard de ses conditions de couverture de branche plus favorables en vertu du principe de faveur.

CALENDRIER : PLUSIEURS SCÉNARIOS POSSIBLES

Depuis le 1er juin 2013, des négociations sont ouvertes au niveau des branches professionnelles. Elles permettent de préciser le contenu et les niveaux des garanties, la répartition des cotisations.

  • CAS n°1 : Négociation d’un accord de branche du 1er juin 2013 au 1er juillet 2014 :

Au sein de chaque branche, des négociations ont pu être menées par les partenaires sociaux et aboutir en vue de permettre, avant le 1er janvier 2016, la couverture santé de tous les salariés ne bénéficiant pas déjà d’une couverture au moins aussi favorable que le régime minimum légal prévu à l’article L.911-7 du code de la Sécurité sociale (CSS).

→ En cas d’échec des négociations de branche : négociation d’un accord d’entreprise.

  • CAS n°2 : Négociation d’un accord d’entreprise avec les institutions représentatives du personnel (IRP)

A défaut d’un accord de branche au 1er juillet 2014, les entreprises, dont l’ensemble des salariés ne bénéficient pas d’une couverture frais de santé au moins aussi favorable que le régime minimum légal prévu à l’article L.911-7 du CSS, devront ouvrir des négociations pour mettre en place un accord d’entreprise.

→ En cas d’échec des négociations d’un accord d’entreprise : mise en place par décision unilatérale de l’employeur.

  • CAS n°3 : Mise en place du régime de santé minimum obligatoire par décision unilatérale de l’employeur (DUE) :

A compter du 1er janvier 2016, à défaut d’accord de branche ou d’entreprise, les entreprises devront obligatoirement faire bénéficier à l’ensemble de leurs salariés de la couverture minimale prévue à l’article L. 911-7 du CSS, par décision unilatérale de l’employeur.

Les garanties minimales sont définies par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.

Dans tous les cas, l’entreprise devra financer au moins 50 % des cotisations de cette couverture santé, le reste étant à la charge des salariés.

LES GARANTIES MINIMUM DU PANIER DE SOINS STRICTEMENT ENCADRÉES

Le décret relatif au « panier de soins » du 8 septembre 2014 précise le niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé obligatoire que les entreprises doivent mettre en place pour leurs salariés à compter du 1er janvier 2016 :

CONSULTATIONS, ACTES ET PRESCRIPTIONS MÉDICALES

Prise en charge intégrale du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

FRAIS D’HOSPITALISATION

Prise en charge 100 %, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier qui correspond aux frais d’hébergement d’un séjour (chambre et repas) soit 18 € par jour à l’hôpital ou à la clinique, et 13,50 € pour les séjours en psychiatrie.

SOINS PROTHÉTIQUES ET ORTHODONTIE

Au moins 125 % de la base de remboursement y compris la Sécurité sociale.

FRAIS D’OPTIQUE

Remboursement de manière forfaitaire par période de 2 ans par équipement et par bénéficiaire, d’un montant de :

  • 100 € minimum par équipement pour les corrections simples.
  • 150 € minimum par équipement pour une correction mixte simple et complexe.
  • 200 € minimum par équipement pour les corrections complexes.

Cette période de 2 ans est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

L’entreprise est libre de proposer de meilleures garanties au-delà du panier de soins minimum. Les salariés ont également la possibilité de souscrire une sur-complémentaire à titre individuel pour améliorer les garanties mises en place par l’entreprise, selon leurs besoins.

PRISE EN CHARGE DE LA COTISATION PAR L’EMPLOYEUR À HAUTEUR DE 50% DES GARANTIES DE SANTÉ MINIMUM

Dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé, l’entreprise devra financer au moins 50% du panier de soins minimal imposé par la loi.

En application du décret n°2012-25 du 9 janvier 2012, modifié par le décret n°2014-786 du 9 juillet 2014, le financement patronal des garanties frais de santé peut être exonéré de cotisations sociales si l’ensemble des salariés est couvert.

RÉGIME FISCAL APPLICABLE

La loi de financement 2014 du 2014 en date du 29 décembre 2013 soumet à l’Impôt sur le Revenu des Personnes Physiques (IRPP) la contribution patronale finançant la couverture « frais de santé » (cette imposition porte sur les revenus perçus à compter de 2013). Elle rend imposable les cotisations patronales sur les garanties complémentaires frais de santé ; En effet, elle a supprimé le régime fiscal de faveur qui était attaché à la participation de l’employeur aux contrats collectifs de complémentaire santé. Elle a donc rendu imposable les cotisations patronales sur les garanties complémentaires frais de santé dès le 1er euro.

Ces cotisations ont donc été ajoutées à la rémunération prise en compte pour le calcul de l’impôt sur le revenu (IR). La participation employeur aux régimes de prévoyance n’est en revanche pas concernée par cette mesure.

LES CONDITIONS DE REFUS DU SALARIÉ D’ADHÉRER AU RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ OBLIGATOIRE INTRODUIT DANS SON ENTREPRISE PRÉCISÉES PAR LA LOI

La loi prévoit qu’un salarié peut toutefois refuser la mutuelle de son entreprise sous certaines conditions, et principalement lorsque vous vous trouvez dans un des cas suivants :

  • Souscription à une complémentaire santé individuelle et le dispositif de prévoyance prévoit la faculté de ne pas adhérer.
  • Couverture en qualité d’ayant droit (par exemple bénéfice de la complémentaire santé du conjoint) et le dispositif prévoit cette possibilité de dispense.
  • Enfin, lorsque la couverture est mise en place par décision unilatérale de l’employeur, le décret paru le 8 septembre 2014 précise également les conditions dans lesquelles certains salariés peuvent demander à être dispensés de l’obligation d’affiliation, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit (pour éviter d’être couverts deux fois, en tant que salarié et comme ayant droit).« Article D. 911-2. La décision unilatérale de l’employeur instituant une couverture minimale à adhésion obligatoire en application de l’article L. 911-7 peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d’être dispensés, à leur initiative, de l’adhésion au dispositif, sous réserve que ces catégories correspondent à tout ou partie de celles définies à l’article R. 242-1-6, sous les conditions définies à cet article ».